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1. Allgemeine Angaben
Name
E-Mail (für Rückmeldung/Kopie)
Wohnort (PLZ, Stadt)
Wohnsituation
Wohnung
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Sonstiges
Lage
Stadtzentrum
Stadtrand
Ländlich
Personen im Haushalt
Altersspanne
2. Besondere Bedürfnisse
Kleinkinder im Haushalt?
Ja
Nein
Senioren/Pflegebedürftige?
Ja
Nein
Chronische Krankheiten/Medikamente?
Haustiere
Besondere Ernährungsbedürfnisse
3. Wohnumfeld & Infrastruktur
Entfernung zu Versorgung (Supermarkt/Apotheke/Tankstelle)
<1 km
1–5 km
>5 km
Verkehrsmittel
Regionale Risiken bekannt?
Frühere Krisenerfahrungen
4. Technische Versorgung
Heizsystem
Alternative Heizmöglichkeit
Kochmöglichkeit ohne Strom?
Ja
Nein
Wasserversorgung
Leitungswasser
Brunnen
Notwasservorrat vorhanden?
Notstromversorgung
5. Kommunikation & Information
Alternative Informationsquellen (Radio, Funk)?
Abhängigkeit von Online-Diensten
Hoch
Mittel
Gering
6. Vorräte & Medizinische Vorsorge
Lebensmittelvorräte für wie viele Tage?
<3
3–7
7–14
>14
Wasservorräte für wie viele Tage?
<3
3–7
7–14
>14
Medikamente ausreichend?
Ja
Teilweise
Nein
Erste-Hilfe-Ausrüstung?
Ja, vollständig
Teilweise
Nein
7. Sicherheit & Schutz
Rauchmelder vorhanden?
Ja
Nein
CO-Melder vorhanden?
Ja
Nein
Feuerlöscher vorhanden?
Ja
Nein
Haussicherung (Fenster/Türen)?
Ja
Nein
Erste-Hilfe-Kenntnisse im Haushalt?
Ja
Nein
8. Mobilität & Fluchtoptionen
Eigenes Auto vorhanden?
Ja
Nein
Tankfüllung normalerweise?
Voll
Halbvoll
Fast leer
Alternative Mobilität
Notfallgepäck („Go-Bag“)?
Ja
Nein
Fluchtweg/Treffpunkt geplant?
Ja
Nein
9. Soziales Netzwerk
Nachbarschaftshilfe möglich?
Ja
Nein
Abhängigkeit von externer Hilfe?
Ja
Nein
10. Persönliche Prioritäten
Welche Risiken bereiten am meisten Sorgen?
Was ist dir im Krisenfall am wichtigsten?
Absenden
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