Fragebogen

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1. Standort & Geografie

1.1 Adresse

1.2 Stadt/Gemeinde

1.3 Bundesland/Region

1.4 Postleitzahl

1.5 Lage (eine Option)

Stadtgebiet (Innenstadt) Stadtrand Vorort/Kleinstadt Ländlich/Dorf Abgelegen/Einzellage

1.6 Höhenlage (m ü. NN)

1.7 Gewässer in der Nähe (Name & Entfernung)

1.8 Besondere geografische Merkmale

1.9 Sonstige Ergänzungen zum Standort & Geografie

2. Wohnsituation

2.1 Gebäudeart (eine Option)

Mehrfamilienhaus Einfamilienhaus Reihenhaus Hochhaus Sonstiges

2.2 Stockwerk

2.3 Anzahl Stockwerke im Gebäude

2.4 Wohnfläche (m²)

2.5 Baujahr des Gebäudes

2.5a Jahr der letzten Modernisierung

2.6 Verfügbare Räumlichkeiten (Mehrfachauswahl)

Keller Dachboden Garage Garten/Außenbereich Balkon/Terrasse Abstellraum

2.7 Bauweise und Material (Mehrfachauswahl)

Massivbau (Stein/Beton) Holzständer-/Fertigbau Sehr gute Wärmedämmung vorhanden Keller ist wasserdicht (Weiße Wanne)

2.8 Sicherheitsmerkmale (Mehrfachauswahl)

Abschließbare Fenster/Türen (mind. Pilzkopf) Stabile/Verstärkte Rollläden (Einbruchschutz) Alarmanlage vorhanden Überwachungskameras außen

2.9 Fluchtwege (Anzahl & Art)

2.10 Eigentum oder Miete (eine Option)

Eigentum Miete

2.11 Sonstige Ergänzungen zur Wohnsituation

3. Haushalt & Personen

3.1 Anzahl Personen im Haushalt

3.2 Altersstruktur (Anzahl pro Gruppe)

Kinder (0–12): Personen Jugendliche (13–17): Personen Erwachsene (18–64): Personen Senioren (65+): Personen

Achtung: Die Gesamtanzahl der Personen stimmt nicht überein.

3.3 Haustiere (Art & Anzahl)

3.4 Besondere gesundheitliche Bedürfnisse (Mehrfachauswahl)

Regelmäßige Medikamente Mobilitätseinschränkungen Chronische Erkrankungen Allergien/Unverträglichkeiten Medizinische Geräte (z. B. CPAP) Keine besonderen Bedürfnisse

3.5 Details zu gesundheitlichen Bedürfnissen

3.6 Spezielle Kenntnisse/Fähigkeiten im Haushalt (Mehrfachauswahl)

Aktuelle Erste-Hilfe-Kenntnisse Handwerkliche/Technische Fähigkeiten Funkkenntnisse (z.B. Amateurfunk, CB) Medizinische/Pflegerische Ausbildung Survival-/Outdoor-Kenntnisse Konservierungs-/Vorratshaltungskenntnisse

3.7 Regelmäßige Diäten/Ernährungsweisen (Mehrfachauswahl)

Vegetarisch Vegan Glutenfrei (Zöliakie) Laktoseintoleranz Koscher / Halal Sonstige:

3.8 Kommunikationsmittel (Mehrfachauswahl)

Satellitentelefon Funkgerät (Amateur/CB) Reserve-Handy / Geladenes Akku-Telefon

3.9 Sonstige Ergänzungen zu Haushalt & Personen

4. Infrastruktur & Umgebung

4.1 Energieversorgung (Mehrfachauswahl)

Strom (öffentliches Netz) Gas (Leitung) Öl-Heizung Fernwärme Holz/Pellets Solaranlage (PV) Sonstiges:

4.1a Eigenerzeugungsanlagen/Notstrom (Mehrfachauswahl)

Generator (Benzin/Diesel/Gas) vorhanden Großer Batteriespeicher (z.B. Powerwall, > 5 kWh) USV/kleine Powerstations (für Elektronik) Keine Notstromversorgung vorhanden

4.2 Wasserversorgung (Mehrfachauswahl)

Öffentliche Wasserversorgung Eigener Brunnen Regenwassersammlung

4.2a Abwasserentsorgung

Öffentliche Kanalisation Kleinkläranlage / Grube (eigenständig)

Ist die Entsorgung von Pumpen abhängig, die bei Stromausfall ausfallen?

4.3 Entfernung zu wichtigen Einrichtungen

Supermarkt: km / Min. (Gehzeit) Apotheke: km / Min. (Gehzeit) Krankenhaus: km / Min. (Fahrzeit) Feuerwehr: km / Min. (Fahrzeit) Polizei: km / Min. (Fahrzeit)

4.4 Verkehrsanbindung (Mehrfachauswahl)

Autobahn (Entfernung: km) Bahnhof (Entfernung: km) Öffentlicher Nahverkehr (Bus/Bahn) Nur über Landstraßen erreichbar

4.4a Zustand/Verfügbarkeit der Wege

Die Zufahrt ist auch bei Schnee/extremem Wetter gut befahrbar Es gibt Umfahrungen, wenn die Hauptstraße gesperrt ist Es gibt unbefestigte Wald-/Feldwege zur Notfall-Nutzung

4.5 Industrieanlagen/Gefahrenquellen in der Nähe (Mehrfachauswahl)

Chemiewerk (Entfernung: km) Kraftwerk (Entfernung: km) Großindustrie (Entfernung: km) Flughafen (Entfernung: km) Militärische Einrichtungen (Entfernung: km) Keine bekannten Gefahrenquellen

4.6 Mobilität (Fahrzeuge)

Anzahl Fahrzeuge insgesamt: PKW (Anzahl: ) E‑Bikes (Anzahl: ) Motorrad/Motorroller Anhänger

4.7 Alternative Mobilität (Nicht-motorisiert)

Fahrräder (Anzahl: ) Geländetaugliche Fahrräder/Gepäckanhänger Schneeschuhe/Ski (für Abgeschiedenheit im Winter)

4.8 Sonstige Ergänzungen zur Infrastruktur & Umgebung

5. Aktuelle Vorsorgemaßnahmen

5.1 Vorräte (Reichweite in Tagen)

Lebensmittel: Tage Trinkwasser: Tage Medikamente: Tage Hygieneartikel: Tage

5.2 Notfallausrüstung vorhanden (Mehrfachauswahl)

Erste‑Hilfe‑Kasten Feuerlöscher Rauchmelder Taschenlampen/Stirnlampen Batterien/Akkus Kurbel-/Notfallradio Powerbank/Stromversorgung Werkzeug Dokumentenmappe (wasserdicht) Bargeld (Reserve)

5.2a Kochen und Wärme (Stromunabhängig)

Campingkocher (Gas/Spiritus/Holz) Heizmöglichkeit (stromunabh.) Kamin/Ofen (zum Heizen und Kochen) Warme Kleidung/Decken/Schlafsäcke

5.2b Wasseraufbereitung

Wasserfilter (z.B. Katadyn, Sawyer) Chemische Entkeimungsmittel (z.B. Micropur) Kanister/Behälter zur Wasserspeicherung

5.2c Treibstoff-/Betriebsmittel-Reserve

Benzin/Diesel (Reserve) Petroleum/Lampenöl Gasflaschen (Reserve) für Küche/Grill Brennmaterial (Kaminholz/Kohle) für > 7 Tage

5.3 Notfallpläne vorhanden (Mehrfachauswahl)

Familiennotfallplan Evakuierungsplan Treffpunkte vereinbart Notfallkontakte hinterlegt Noch keine Pläne vorhanden

5.4 Dokumentation & Wissen

Notfallinformationen (Listen, Pläne) sind physisch vorhanden Offline-Karten/Navigation (Papier, GPS) vorhanden Mindestens eine Person ist in Erster Hilfe ausgebildet

5.4a Alternative Hygiene (strom- und wasserunabhängig)

Camping- oder Trocken-Toilette Händedesinfektionsmittel (Großvorrat) Große Müllsäcke/Eimer für Abfallentsorgung

5.5 Versicherungen (Mehrfachauswahl)

Hausrat Gebäude Elementarschaden Haftpflicht

5.6 Netzwerke & Hilfe

Vertrauensvolle Vereinbarungen mit Nachbarn zur gegenseitigen Hilfe Notfallkontaktpersonen außerhalb der Region

5.7 Sonstige Ergänzungen zu Vorsorgemaßnahmen

6. Bekannte Risiken & Erfahrungen

6.1 Bereits erlebte Natur-Ereignisse (Mehrfachauswahl)

Hochwasser/Überschwemmung Sturm/Orkan Starkregen Schneechaos Hitzewelle Erdbeben Brand in der Nähe Keine Natur-Ereignisse

6.1a Erlebte Infrastruktur- & Finanz-Ausfälle

Stromausfall (> 6 Std.) Wasserausfall Langanhaltender Mobilfunk-Ausfall Langanhaltender Festnetz/Internet-Ausfall Ausfall von EC-/Kreditkartenzahlung Schlangen/Probleme bei Banken/Geldautomaten in der Krise

6.2 Details zu erlebten Ereignissen (wann, wie lange, Auswirkungen)

6.3 Bekannte regionale Gefahren (Mehrfachauswahl)

Hochwassergebiet Erdbebenzone Waldbrandgefahr Lawinengefahr Sturmgefährdung Keine besonderen Gefahren

6.4 Sonstige Risiken & Erfahrungen

7. Prioritäten & Ziele

7.1 Besonders wichtige Szenarien (Mehrfachauswahl)

Langanhaltender Stromausfall (Blackout) Wasserausfall Naturkatastrophen (Hochwasser, Sturm, etc.) Pandemie/Quarantäne Wirtschaftskrise/Engpässe Evakuierung Längere Isolation (z. B. Schnee) Sonstige:

7.2 Zeitrahmen der Vorsorge (eine Option)

3 Tage 7 Tage 14 Tage 30 Tage Länger: Tage

7.3 Budget für Vorsorge (eine Option)

bis 200 € 200–500 € 500–1000 € über 1000 €

7.4 Besondere Wünsche, Anforderungen & sonstige Ergänzungen

8. Zusätzliche Informationen

8.1 Weitere wichtige Informationen für die Analyse

Hinweis: Alle Angaben werden ausschließlich für die Erstellung deiner persönlichen Gefahrenanalyse und Vorsorgestrategie verwendet.

9. Datenschutz-Einwilligung (DSGVO)

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der elektronischen Erhebung, Speicherung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zum Zweck der Beantwortung meiner Anfrage (Gefahrenanalyse) zu. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit für die Zukunft widerrufen kann.

FRAGEBOGEN FÜR KRISENVORSORGE & GEFAHRENANALYSE

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5. Aktuelle Vorsorgemaßnahmen

6. Bekannte Risiken & Erfahrungen

7. Prioritäten & Ziele

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9. Datenschutz-Einwilligung (DSGVO)